Antes de conocer la cobertura del Plan Básico de Salud es importante definir ¿Qué es?, el mismo presta un conjunto de Servicios de salud definido por el Estado de la República Dominicana para ser otorgados a través del Seguro Familiar de Salud a todos los trabajadores formales que están afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Los servicios ofrecidos que cubre el plan básico de salud son de carácter integral a través de los Centros de Atención Primaria, estos servicios incorporan la prevención de enfermedades y promoción de la salud, así como atención ambulatoria y hospitalaria a los enfermos, servicios odontológicos, diagnósticos, medicamentos y rehabilitación.
La cobertura del plan básico de salud está sostenida sobre las resoluciones y reglamentos de la Ley 87-01.
Todo trabajador formal tiene derecho a afiliarse al plan básico de salud, al igual que a elegir su Administradora de Riesgos de Salud (ARS) de preferencia antes de realizar el pago a la Tesorería de la Seguridad Social, en caso de no elegirla a los 10 días de haber ingresado por primera vez en el sistema, automáticamente el sistema le asignará una.
La cobertura del plan básico de salud se extiende hasta los dependientes directos de los asegurados por un mismo aporte, estos incluyen al cónyuge, casados o emancipados, hijos menores de 18 años y en caso de ser estudiantes de tiempo completo hasta los 21 años.
Con respecto a los hijos que poseen capacidades especiales, el Estado los considera como discapacitados, promoviéndoles una cobertura del plan básico de salud de por vida. Y en caso de querer incluir a padres, suegros o hijos mayores de 21 años, el trabajador social debe pagar una prima adicional.
Red de Prestadores
La ventaja de contratar un plan básico de salud con mayor cobertura se deriva al contar con diferentes niveles de complejidad por los servicios ofrecidos en los centros médicos. Estos niveles se clasifican en:
- Nivel I; Da referencia a la atención primaria integrada por el personal de salud tal como: médico general, familiar, persona auxiliar, paramédicos, y/u otros profesionales de la salud no especializados.
- Nivel II; Cuenta con mayores recursos diagnósticos y terapéuticos para padecimientos no muy complejos que no se pudieron resolver en el nivel anterior, atendiendo problemas como hospitalización.
- Nivel III; Atiende padecimientos de alta complejidad a través de hospitales e institutos que tienen recursos de alta tecnología para los casos complejos no resueltos en los niveles anteriores.
La red de prestadores que incluye la cobertura del plan básico de Salud dependerá de la ARS a elegir, algunas de las redes de prestadores en el Distrito Nacional son: Centro de Obstetricia y Ginecología, Centro de Otorrinolaringología y Espec., Centro Médico Corominas Pepín S.A, Centro Médico Herrera, Centro Médico Real, Grupo Médico San Martín, Centro Médico Uce, Centro Médico Vista Del Jardín, entre otros.
Cobertura del plan básico de salud
Algunas Administradoras de Riesgos de Salud ofrecen una cobertura del plan básico de Salud con beneficios opcionales por un aporte mayor. Pero la cobertura básica con sus límites en porcentaje es de:
- Consultas ambulatorias: cubre el 80 % según su tarifa
- Emergencias ambulatorias por enfermedades o accidentes: cubre el 100 %
- Vacunas: el 100 % hasta niños de 7 años
- Estudios especializados para diagnósticos: cubre el 80 %
- Diagnósticos ambulatorios: el 80 %
- Medicina ambulatoria: hasta el 70 % anualmente
- Habitación en caso de hospitalización por día: cubre RD$2,040 (RD$1,500 al 100% y el resto al 90%)
- Honorarios quirúrgicos: el 90 %
- Internamientos quirúrgicos: 90 %
- Internamientos clínicos: 85 %
- Medicina durante el internamiento: el 85 %
- Honorarios clínicos: el 85 %
- Recién nacidos con problemas: el 80 %
- Parto: 100%
- Cesárea: el 80 %
